Roztroušená skleróza a vitamin D
V České republice žije přibližně 25 tisíc osob s diagnózou RS. Ze 30 procent hraje roli genetická dispozice a zbývajících 70 procent je dáno takzvaně zevními faktory prostředí. Jaké ty zevní faktory prostředí jsou?
Zevní faktory prostředí mohou mít i ochranný vliv a jedním z takových těch nejvíce prokázaných je hladina vitaminu D. Už v době těhotenství, pokud matky měly nízkou hladinu vitaminu D, jejich děti mají dvojnásobně vyšší riziko, že se u nich rozvine třeba ve 20 letech roztroušená skleróza mozkomíšní. U nás má přitom nedostatek vitamínu D v podstatě většina populace, protože v našem mírném pásmu se vitamin D půl roku v kůži skoro vůbec netvoří a zbývající polovinu většina z nás sedí doma u počítačů a na slunci pobývá minimálně.
Lidé žijící v jižních státech tedy trpí roztroušenou sklerózou méně?
Ano, tam je nemocných méně. Nejnižší výskyt roztroušené sklerózy je na rovníku a od něj směrem k pólům se prevalence zvyšuje. Na rovníku jsou tři nemocní na sto tisíc obyvatel. Jiným extrémem je například Sardinie, kde je naopak extrémně vysoký výskyt podobně jako u nás – 200 a více nemocných na sto tisíc obyvatel. Je to dáno uzavřenou ostrovní populací a dominuje zde genetické riziko.
Jaká jsou další rizika rozvoje RS vedle nedostatku vitaminu D?
Dalšími riziky je kouření a celkově znečištěné životní prostředí. To je také důvod, proč naše RS centrum vzniklo v Teplicích. V 80. letech jsme měli takové podmínky ovzduší, že v podstatě každý byl pasivní kuřák. U kuřáků se roztroušená skleróza rozvine dvakrát častěji než u těch, kteří mezi 15. a 20. rokem života nekouřili. A pokud daný kuřák nepřestane kouřit ani do budoucna, nemoc progreduje čtyřikrát rychleji nejen v rychlosti nárůstu ložisek na magnetické rezonanci, ale také v rychlosti ochrnutí i přes nasazení biologické léčby. Dalším velmi významným vlivem, který nelze ovlivnit, je prodělaná infekční mononukleóza.
Mluví se i o obezitě, a to zejména u dospívajících, a nesprávném stravování.
Ano, dalšími faktory je slaná dieta – stravování ve fastfoodech a přesolenými jídly – a také nadváha. Jedna americká studie ukázala, že dívky s roztroušenou sklerózou měly v období dospívání významně zvýšený BMI. Následně to potvrdila jedna severská studie i u chlapců. Takže nadváha v dospívání je další rizikový faktor a obezita dětí nám narůstá extrémně.
Zabýváte se hodně epidemiologií RS a rizikovými faktory rozvoje této nemoci, zejména otázkou vitaminu D. Proč je vitamin D u RS tolik důležitý?
Vitamin D je v posledních letech stále populárnější jako modulátor imunitního systému. Jeho správná hladina je důležitá pro zajištění obranyschopnosti, nedostatek se projevuje v zimních měsících zvýšeným počtem infekcí.
Nedostatek vitamínu D je rizikem pro všechny autoimunitní choroby, ale souvislost s rozvojem RS je nejvíce je probádána. Nedostatek vitaminu D intrauterině predikuje vyšší riziko rozvoje RS v dospělosti. Stejně tak jako jeho nedostatečná hladina v dětství. Po stanovení diagnózy RS je nízká hladina spojena s vyšší rizikem relapsu a aktivity choroby.
Otázkou je, jaká hladina vitaminu D je optimem pro stabilitu nemoci. Podle posledních výsledků našich sledování je nutné dosáhnout minimální sérové hladiny 100 nmol/l. Jeho koncentrace mají zásadní význam nejen pro vznik choroby, ale i pro její dlouhodobou kompenzaci.
Vedla jste práci, která přinesla poznatky o vlivu hladin vitaminu D na aktivitu roztroušené sklerózy v reálné klinické praxi. Její výsledky byly počátkem tohoto roku publikovány v časopisu Neurological Sciences. Na co se tato studie zaměřila?
Přestože se vitamin D běžně doporučuje jako doplněk léčby, výsledky klinických studií byly dosud nejednoznačné. Zásadní otázkou zůstávalo, jaká hladina vitaminu D je pro pacienty s RS optimální. A právě na tuto otázku se zaměřila naše studie. Bylo do ní zahrnuto 1 861 dospělých pacientů, kteří byli retrospektivně sledováni až po dobu 10 let. Využili jsme data z českého Národního registru pacientů s roztroušenou sklerózou (ReMuS). Hlavním sledovaným ukazatelem byla hladina 25-hydroxyvitaminu D [25(OH)D] v krvi, která je standardním markerem vitaminu D v organismu. Pacienti měli vitamin D měřen dvakrát ročně, což umožnilo zohlednit i sezónní výkyvy. Současně byla hodnocena frekvence relapsů, věk, pohlaví, míra disability (EDSS) a hladina cholesterolu.
Prokázala se souvislost mezi hladinami vitaminu D a aktivitou onemocnění?
Ano. Analýza ukázala jednoznačnou souvislost mezi vyšší hladinou vitaminu D a nižší aktivitou onemocnění, přičemž každé zvýšení hladiny 25(OH)D o 10 nmol/l bylo spojeno s přibližně 6–7% snížením rizika relapsu. Věk pacienta rovněž snižoval riziko relapsu, zatímco pohlaví a hladina cholesterolu neměly významný vliv.
Pacienti s průměrnou hladinou 25(OH)D nad 100 nmol/l měli významně méně relapsů než pacienti s hladinou pod 75 nmol/l. U pacientů s vyšší hladinou vitaminu D byl také delší čas do prvního relapsu.
Co z toho plyne pro klinickou praxi?
Studie potvrdila, že optimalizace hladiny vitaminu D může být důležitou součástí komplexní péče o pacienty s roztroušenou sklerózou. Zásadní je přitom důraz na skutečně dosaženou hladinu vitaminu D v krvi, nikoli pouze na předepsanou dávku doplňků.
Výsledky naznačují, že cílové rozmezí 100–150 nmol/l 25(OH)D může být spojeno s nižší aktivitou onemocnění, a to bez ohledu na typ používané chorobu modifikující léčby. Zároveň se ukazuje, že i přes běžná doporučení zůstává významná část pacientů pod hranicí považovanou za dostatečnou.
Observační studie, jako byla tato, nemůže prokázat přímou příčinnou souvislost. Nízká hladina vitaminu D může být nejen příčinou, ale i důsledkem vyšší zánětlivé aktivity. Přesto data zapadají do širšího kontextu dosavadních poznatků a podporují myšlenku individualizovaného přístupu k suplementaci vitaminu D.
Tento výzkum potvrdil, že vyšší hladiny tohoto vitaminu mohou být efektivní strategií pro snížení rizika relapsů, a to i u pacientů již léčených chorobu modifikujícími terapiemi. Výsledky studie tak mohou přispět k využití personalizované suplementace vitaminu D v klinické praxi.